22.主訴・病歴・問診

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説明

本コースでは、まず摂食嚥下障害が疑われるべき主訴を列挙し、病歴聴取・問診の方法を解説する。

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説明

主訴から摂食嚥下障害が疑われる場合、詳細に病歴を聴取し問診を行うことで、見逃されていた摂食嚥下障害が発見されることがある。摂食嚥下障害は口腔から胃までの幅広い経路において、精神的なものから癌まで多岐にわたる原因が考えられるため、医療面接による絞り込みは、摂食嚥下障害の診断を進める第一歩であり、スクリーニングとしての役割も担っている。

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説明

摂食嚥下障害の診察では、患者および介護者の主訴を聞くことから始める。一般的な先行期～口腔期の障害の際にみられる主訴を列挙する。認知症等で食物認知の問題が生じると、介護者らが自発的に食べない（拒食がある）、口腔内に食物が残る、食物が口からこぼれるという訴えが生じる。

また口腔内が乾燥するすると嚥下開始が困難になる。神経筋疾患等により食物が噛みづらい・飲み込みづらいという訴えもある。これらの結果として、食事時間の増加、体重減少が生じる。

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説明

咽頭期、食道期の障害の際の主訴として、(1)自発的に食べない、(2)体重が以前より減少した、(3)食事時間が以前より増加した、(4)口腔内に食物が残っている、(5)発熱を繰り返す、(6)痰が増えた、(7)食物が咽頭に残った感じがする、(8)食事中、食後にムセや咳が生じる、(9)食事中、食後に嗄声がある、(10)夜間にせき込むなどがある。

(1)～(4)の訴えは、先行期～口腔期の障害と共通する。(8)～(10)の訴えは、誤嚥が疑わせる。

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説明

主訴から摂食嚥下障害が疑われる場合、基礎疾患の有無、既往歴、家族歴についての病歴を詳細に聴取する（病歴聴取）。

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説明

病歴聴取のポイントとして、脳血管障害では、発症からの時期、障害部位、単発性なのか多発性なのかについて情報を得る。頭部外傷では、受傷時の重症度、損傷部位に加えて、挿管、気管切開、高次脳機能障害の有無にも注意を払う。

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説明

頭頸部癌患者については、腫瘍の大きさ・部位に加えて、手術、放射線治療、化学療法の有無についても情報を得る。パーキンソン病などの神経筋疾患患者では、運動障害や疾患の進行度、内服薬、認知症の有無についても確認しておく。

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説明

病歴聴取と同時に、摂食嚥下障害を疑う症状、栄養摂取状況、薬物の使用、認知能力に関する問診を行う。

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説明

摂食嚥下障害を疑う主な症状には以下のようなものがある1)。意識障害、嚥下時のむせ、咳、痰に食べ物残渣が混入、咽頭違和感、食物残留感、嚥下困難感、食欲低下、食事時間の延長、食事内容の変化、食べ方の変化、食事中の疲労、流涎、構音障害、湿性嗄声、口腔顔面失行、反復する呼吸器感染・発熱、基礎疾患のない体重減少、尿量減少、脱水症状である。

摂食嚥下障害の症状に関する問診として、質問紙を利用しても良い。