33.正常所見･異常所見、小児の検査の要点

説明

このコースでは嚥下造影（VF）の所見と、小児に対して施行する場合の要点を解説する。

説明

このコースで使用した重要な単語の定義を記したので最初に確認をしていただきたい。

説明

まず、成人の嚥下造影(VF)所見を解説する。重要な解剖学的構造は確実に記憶し、正常の動画をよく観察して、正常のイメージをつかんでもらいたい。ここで取り上げた異常像は典型例の一部であるが、とくに誤嚥のイメージを記憶してほしい。近年、320列マルチスライスCTによる嚥下造影が可能になった。これによる正常像を示すので正常嚥下のイメージをつかんでほしい。

説明

VF（嚥下造影）の評価に必要な解剖を示す。

右がVFの静止画像で、左が同じ例の単純X線写真である。

X線写真はX線が通る部分は感光して黒く、通らない部分は白く写る。従って、骨が白く写り、水や空気が黒っぽく写る。この例のX線写真の特に白い部分は歯科治療後の金属や、埋没臼歯（親知らず）である。

VF像は写真の反対でX線が通る部分は白く、通さないものは黒く写る。従ってバリウムや骨は黒く写る。VF像は嚥下前の静止画像で口腔前方にバリウムが写っている（X線写真撮影時にはバリウムを使用していないので写っていない）。

一見して明らかなように、左の写真の方の画像がクリアーであるのがわかると思う。骨と軟部組織、空気の境界などがはっきりと区別でき、喉頭の軟骨も見ることができる。一方、 VF像は全体にぼやけたており、喉頭の軟骨は見ることができない。これは写真撮影とビテオ撮影の画質（解像度）の差によるもので、ビデオ撮影の解像度は写真撮影より悪い。したがって、構造の評価は単純写真で行った方がよい。したがって嚥下造影直前に撮影をしておくのが望ましい。

ところで、誤嚥の定義は声門を越えて食塊が侵入することであるが、その声門は声帯からなるがそれは、うすい軟部組織であるのでX線ではっきり写らない。よって声門部は側面像において喉頭隆起のやや下方で輪状軟骨と平行なラインを想定して決める（図の点線。なお、X線写真の像では喉頭前庭部が閉鎖しており、VF像とは異なっている。これは喉頭が挙上した位置での撮影になっているためである）。したがって喉頭隆起は重要なメルクマールである。

さらに舌骨は重要なメルクマールである。この動きは嚥下反射開始の指標とされている。すなわち、嚥下反射運動で舌骨は急速に上前方に移動するので、この動き始めの時点が反射の開始の基準とされている。

ほかに側面像において、硬口蓋の後縁、下顎骨下縁と奥舌との交点は重要である。前者は口腔と咽頭の境界、後者は中咽頭の境界である。また、下咽頭は喉頭蓋谷から下方である。

説明

正面像である。各写真の左にある円形のものは直径10mmの鉛玉で縮尺を得るためのものである。
口腔から上部食道部が視野に入っているが、左の嚥下前の写真では下顎とバリウム以外は重要な器官は描出が写っていない。
右は、嚥下をし始める直前で静止した像であるが、送り込みでV字型になった食塊と、左右の喉頭蓋谷、左右の梨状窩が写っている。
なお、これは正常人にわざと嚥下を遅らせるように指示して飲ませたもので、通常はこのようには写らない。

説明

10mlの水様のバリウムを命令嚥下したときの動画である。右は嚥下反射の部分のスローモーションである。
食塊の先端が喉頭蓋谷に接触する直前ぐらいの時点で舌骨が素早く動き始めていることに注意して観察してほしい。
喉頭が挙上している最中は、喉頭前庭部が完全閉鎖し、空気像が消失していることは、喉頭閉鎖が完全であるという所見である。

説明

液体命令嚥下嚥下の正面像である。通常の飲み方なので、喉頭蓋谷や梨状窩は区別するのが困難である。この人はほとんど左右差がない。

説明

左はクッキー８ｇを食べさせたもので、クッキーの表面にバリウムを塗布している。咀嚼をしながら、食塊が咽頭に進行し、中咽頭部で数秒間にわたり集積されてから嚥下が始まっている。プロセスモデルのパターンの典型例である。
右は、混合物すなわち、半固形物（バリウムを含有させたコンビーフ）4gと液体造影剤5mlをともに口腔内に入れて食べさせたものである。咀嚼が開始されると、液体成分が先に咽頭に進むもののすぐには嚥下が起こらず、下咽頭に達して梨状窩にかなりの量の食塊が集積してから嚥下が起こっている。液体成分があるにも関わらす、命令嚥下のバターンにはならないことがきわめて重要な特徴である。

説明

クッキー8gの咀嚼嚥下である。動画の最中に右の頬部に現れるものは10円硬貨で縮尺をえるためのものである。
左右の臼歯にクッキーを乗せ、顎の上下運動と側方のすりつぶし運動が観察できる。

説明

誤嚥は重要な所見である。これを嚥下前、嚥下中、嚥下後と分類することがある。
このように分類をすると、誤嚥の病態を考察するのに役立つ。
嚥下前誤嚥は、嚥下反射が開始する以前の誤嚥であるので、嚥下反射が起こり難い場合に起こる。重度の球麻痺による場合、意識障害による場合、あるいは、偽性球麻痺で、口腔期障害と嚥下反射惹起遅延がある場合に、コントロールされない食塊が不用意に咽頭に進行し、これに反射が間に合わない場合などに起こる。
嚥下中誤嚥は、嚥下反射は惹起するものの相対的に遅延しており、喉頭閉鎖が間に合わない場合、嚥下反射は惹起するが、声門閉鎖不全がある場合におこる。
嚥下後誤嚥は、嚥下反射が修了後に咽頭に残留した食塊が喉頭にあふれるような場合に起こる誤嚥である。咽頭残留を誤嚥するので、咽頭残留を起こす病態、咽頭収縮障害（咽頭内圧低下）や輪状咽頭筋開大不全が原因になる。また、口腔に残留したものが、徐々に咽頭に進入し、これが咽頭残留量を増して誤嚥に至ることもある（嚥下前誤嚥に分類するべきという意見もあるが）。

説明

嚥下前誤嚥の例で、嚥下反射開始前に食塊が声門下に侵入する。

口腔から咽頭に食塊はほとんどコントロールされずに落下している。そして嚥下反射が起こらない。１０秒近く嚥下反射がおこらずに、指で刺激して嚥下誘発を試みたが、このときに誤嚥を認めている（0:09～0:10の時点）。２例目は、シリンジで検査食を入れている。食塊を口腔に保持せずに、咽頭にため、嚥下反射が起こったときに、梨状窩から喉頭に検査食があふれるように誤嚥している（0:14～0:15の時点）。

説明

嚥下中誤嚥の例である。スライドでは同じ動画を2回示し、後のものは誤嚥がわかりやすいようにストップモーションを加えている。嚥下反射が開始されたあと、嚥下反射が終了する前に誤嚥が起こっている（0:01、0:05～0:06の時点）食塊は咽頭に進行し嚥下反射は比較的良好に惹起するが、声門閉鎖が不完全で喉頭侵入から誤嚥に至っている。

説明

嚥下後誤嚥の例である。頸椎に変形があり、前弯が強く、第５頸椎には骨棘がある。嚥下反射は良好に惹起しているが、中から下咽頭の収縮が不十分かつ、喉頭挙上が不十分で、嚥下中、中咽頭に残留が残りそれが嚥下後に梨状窩に残留する。その後嚥下反射が起こる前に、誤嚥になっている（0:10の時点から）。

説明

混合物の誤嚥例である。液体の命令嚥下では誤嚥をせず、喉頭侵入を認める。しかし、混合物では、液体成分が声門下に侵入し誤嚥となっている（0:14から0:15の時点）。このように混合物の嚥下は液体のみよりも難易度の高い課題であることを理解してほしい。
ちなみに、ここで示した例のほとんどは、誤嚥後に咳反射がない。すなわち不顕性誤嚥である。嚥下障害を疑って嚥下造影を行った例の誤嚥のうち約7割は不顕性誤嚥とも言われており、この頻度は高い。

説明

この例は、上食道括約部が開大せずに喉頭蓋谷と梨状窩に食塊が残留する。途中で喉頭侵入を認めるので注意されたい。

説明

頚部回旋は臨床で大変よく応用される手技の1つである。通したい方の反対側に頚部を回旋させる。すなわち右を通したい場合は左に頚部を回旋させる。このスライドでは、右の咽頭に食塊があるが、右の機能障害のため、あまり食道に食塊が移動しない。右に回旋させると、機能的な左側に食塊が動き食道に食塊が移動した（前の嚥下の残留を誤嚥する所見あり。正面の誤嚥像として参考にされたい）。

説明

スライドは320列マルチスライスCTで撮影した正常嚥下の４D−CT像（立体画像の動画）である。限られた施設で臨床応用されており、嚥下の運動生理学、精密な訓練効果の研究などに使用されている。

この画像は、藤田医科大学保健衛生学部リハビリテーション学科　稲本陽子氏が作像したものを掲載している。正常嚥下を鳥瞰的に観察できる最良のサンプルであるので、繰り返し観察していただきたい。

説明

小児に対して嚥下造影を施行する要点、特に注意点を中心に解説する。

説明

小児は検査に対する警戒心が成人より大きい。透視室内という生活環境と大きく異なる環境は、それだけで患児に大きな心理的ストレスを与えることを考え、その軽減に努めることが重要である。検査を行う担当者は可能な限り、あらかじめ患児と顔見知りになるほうが良い。また、親やいつもの介護者が検査室内に同席する方が良い。患児は安心するし、実際の検査場面を親や介護者が観察することは、彼らが障害を理解するのに大いに役立つ。また、検査食を実際に捕食させることも必要になる場合（検者の手を拒否するが、親であれば可能）がある。

このとき、母親が妊娠の可能性がないかをしっかり確認し、十分なプロテクターを着用させなければならない（腰回りを全て覆う。頚部も）。

乳幼児は指示理解が困難なので成人で行うような嚥下代償法が行いないにくい。そのため、姿勢調整と食物形態、一口量の調整がより重要な意味を持つ。適切な姿勢を再現するために、適当な座位保持装置を準備したい。患児が普段使用しているものがあれば、それを使用するように工夫する。適当なものがない場合は、クッション材や枕をストレッチャーの上に置くなどして施行するが、転落には十分に注意する。

造影剤の味は悪いので、小児が拒否し口からはき出してしまうこともある。特に、ヨード系造影剤は苦みのあるものが多いので注意する。バリウムは味が良くはないが、刺激的ではないので、はき出されることはあまりない。

乳幼児の場合は命令嚥下が困難である。したがって捕食から嚥下は本人のペースに任せるしかない。また、摂食にある一定の捕食のペース必要で、それが乱れると誤嚥してしまうなどの場合もある。通常の捕食ペース、リズムでの摂食を必要に応じて再現する必要がある。

また、食事の初期には誤嚥はなくても、食事の後半以降に不調になるなどの場合もある。このような場合は、初期にVFを観察し、途中で食事をさせて、食事の後半で再度のVFを行って確認することを検討する。

説明

使用する造影剤は基本的に成人と同じで、硫酸バリウムを使用して良い。誤嚥に対する影響を考慮し、成人で使用するよりは薄めに調整するほうが良いとされている。あらかじめ誤嚥のリスクが高いとわかっている場合にはヨード系造影剤を使用する場合がある。ヨードアレルギーがある場合は使用できないので、その確認は口唇に造影剤を少量塗り発赤や腫脹が出現しないかを10分間観察することで行う。ヨード系造影剤の多くは味が苦いので原液では使用しにくいが、薄めすぎると造影されない。0.3ml以下の投与量では唾液で薄まってしまうので、原液で使用したい。それ以上の場合は3倍以下で希釈して使用する。ビジパークは甘いので原液で使用しやすい。

説明

姿勢調整の例である。クッションチェアを病院内で使用されている台車に設置した例、ストレッチャーにクッションを置いた例、VF用椅子に自動車用のチャイルドチェアを設置した例である。

説明

検査の進め方の原則は成人と同様であるが、嚥下代償法が使用できないので、リクライニング位と一口量に特に注意をして開始する。

経口摂取をしていなかった例では、誤嚥のリスクを最低限にすると思われる姿勢、すなわちリクライニング位30度前後で開始する。この姿勢にしてみて、頚部肢位が不適切であったり、異常な筋緊張が出た場合には、角度を上げたり、クッション材を使用して緊張を落とす姿勢を作ったりして調整する。この姿勢でごく少量の検査食で開始し、反応を観察して可否を検討する。誤嚥を見た場合は、リクライニングを小さくするなど姿勢の条件を変えて検査を進める。

また、普段、日常的に取りやすい姿勢での評価も行う。実際に摂食を行った場合に、このような姿勢で摂食をする可能性があるからである。もしこの姿勢でも大きな問題がなければその姿勢で摂食することができる。一方、問題があった場合は姿勢調整をしっかりと行うことになる。

初回は検査食の量を非常に少なくして行う。乳幼児の場合は0.1から0.2mlのごく少量（1mlのシリンジを使用）から開始して、口腔から咽頭の一連の動きを評価することから開始する。

経口摂食を行っている例では、検査時にその条件を再現するのが基本である。スプーンなどの食具も実際のものを使用するのが望ましい。一口量は実際の一口量を基準に開始するが、誤嚥を疑っているのであれば、その量より減じて開始する。

説明

首のすわっていない児のリクライニング効果の例を示す。
左はクッションチェアの座位、右はそれに30度のウエッジを追加した座位である（スライド21参照）。
この例の様に、首がすわっていない児の場合は、より寝かせたほうが、嚥下が安定する場合が多い。非常に重度の例では、水平に寝かせて誤嚥が防止できる場合がある。 頚部が過伸展したり、舌根が沈下したりする場合は不適切なので、そのようなことが起こらない程度のリクライニング位で行うことになる。

説明

頚部中間位では誤嚥をしないが、過伸展位で誤嚥する例を示す。
一般に頚部伸展は嚥下に不良であるが、定頚の不十分な小児はこのような姿勢を取りやすい。どの程度の伸展が許容できるかという視点でも評価が必要である。安楽な呼吸のために頚部伸展位が必要な場合があり、この場合は頚部中間位や前屈位を取らせることはできないので注意する。

説明

VFの結果をどのように考えるかについては、成人の場合よりも慎重にするべきである。

乳幼児は検者との意思疎通が困難であり、前述のような環境の影響を受けやすいので、実際の能力を反映していない場合が多いと考えられる。VFの画像のみで評価するのではなく、検査場面全体の雰囲気を加味（機嫌が良かったのか、悪かったのか、普段の様子と違うのであればどのように違い、それがどのように影響しそうなのか）して評価するのは言うまでもない。そして得られたその所見に偽陽性あるいは偽陰性の可能性があることは成人よりも大きであろうことを理解して解釈しなければならない。

実際に直接訓練や経口摂食を行わせるかは、臨床所見、そのほかの検査所見を加えて総合的に判断する。誤嚥を見たらその誤嚥は患児にとって許容範囲であるか（偽陽性でありそうか）、条件を変えたら改善でき、その条件が実際の食事場面で再現できそうかどうかということが重要になる。

最後に、小児は常に成長する。成長すれば形態が変わり、機能が変化する。形態の成長に、機能の成長が追いつかなければ、嚥下機能は成長に伴い悪化することもあり得る。このような可能性も念頭にいれ、適時適切に再検査を計画する。

参考文献

1. 日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会．嚥下造影の標準的検査法（詳細版）．日摂食嚥下リハ学会誌８（1）：71-86, 2004.
2. J Muray: Videofluoroscopic Examination. in Manual of Dysphagia Assessment in Adults. Singular, San Diego, 1999, pp113-152.
3. 大前由紀雄：評価と診断．藤島一郎 編）よくわかる嚥下障害第2版．永井書店，大阪，2005，pp93-109.
4. 馬場　尊：嚥下造影．才藤栄一，向井美惠 監）摂食・嚥下リハビリテーション第2版．医歯薬出版，東京，2007，pp143-152.
5. Y Inamoto, et al.: The effect of bolus viscosity on laryngeal closure in swallowing: kinematic analysis using 320-row area detector CT. Dysphagia 28: 33-42, 2013